Nuk

იხილეთ აფთიაქების ჩამონათვალი

ტამიფლუ / TAMIFLU

1.   აღწერილობა

1.1   წამლის თერაპიული/ფარმაკოლოგიური ჯგუფი

ტამიფლუ ანტივირუსული აგენტი

1.2     დოზირები ფორმები

მყარი კაფსულა

30 მგ. კაფსულა, შედგება ღია ყვითელი ფერის გაუმჭვირვალე სხეულსაგან წარწერით “ROCHE” და ღია ყვითელი ფერის გაუმჭვირვალე თავსახურსაგან წარწერით 30 მგ. წარწერები ლურჯია.

45 მგ. კაფსულა, შედგება ნაცრისფერი გაუმჭვირვალე სხეულსაგან წარწერით “ROCHE” და ნაცრისფერი გაუმჭვირვალე თავსახურსაგან წარწერით 45 მგ. წარწერები ლურჯია.

75 მგ. კაფსულა, შედგება ნაცრისფერი გაუმჭვირვალე სხეულსაგან წარწერით “ROCHE” და ნაცრისფერი გაუმჭვირვალე თავსახურსაგან წარწერით 75 მგ. წარწერები ლურჯია.

ფხვნილი პერორალური სუსპენზიისთვის.

ფხვნილი არის გრანულოვანი ან შეწებებული გრანულვანი თეთრიდან ღია ყვითელ შეფერილობამდე.

1.3                   გამოყენების წესი

პერორალური

1.4                   სტერილობა/რადიოქტივობის მონაცემები

არ მიესადაგება.

1.5                   თვისობრივი და რაოდენობრივი შემადგენლობა

აქტიური ნივთიერება: ოსელტამივირის ფოსფატი. 

30 მგ. კაფსულა შეიცავს 39.4 მგ ოსელტამივირის ფოსფატს და 30 მგ ოსელტამივირის ექვივალენტურია 

45 მგ. კაფსულა შეიცავს 59.1 მგ ოსელტამივირის ფოსფატს და 30 მგ ოსელტამივირის ექვივალენტურია 

75 მგ. კაფსულა შეიცავს 98.5 მგ ოსელტამივირის ფოსფატს და 75 მგ ოსელტამივირის ექვივალენტურია 

შემავსებების ჩამონათვალი

შეიცავს სორბიტოლს და ნატრიუმის ბენზოატს

2.                      კლინიკური თვისებები

2.1                   თერაპიული ჩვენებები

ტამიფლუ გრიპის სამკურნალოდ  ნაჩვენებია მოზრდილებში და ბავშვებში, დროული ახალშობილების ჩათვლით (იხ. თავი 2.2.1. დოზირების სპეციალური ინსტრუქციები, 2.4. უსაფრთხოების ზომები და 3.3. პრეკლინიკური უსაფრთხოება).

ტამიფლუ  გრიპის პროფილაქტიკისთვის ინიშნება მოზრდილებში და 1 წლის ან მეტი ასაკის ბავშვებში.

2.2                   დოზირება და მიღების წესი

ტამიფლუს მიღება შეიძლება საკვებთან ერთად ან საკვების გარეშე (იხ. თავი 3.2. ფარმაკოკინეტიკა). თუმცა, საკვებთან ერთად მიღება ზოგ პაციენტში ზრდის ტამიფლუს ამტანობას.

სიტუაციებში, როცა კომერციულად გამზადებული ტამიფლუს სუსპენზია პერორალური მიღებისთვის არ არის ხელმისაწვდომი, მოზრდილებმა, მოზარდებმა და ბავშვებმა, რომელთაც არ შეუძლიათ კაფსულის გადაყლაპვა, შეიძლება მიიღონ ტამიფლუს საჭირო დოზა (იხ. მიქსტურის მომზადების წესი, ინსტრუქციის ბოლოში).

სტანდარტული დოზირება

გრიპის მკურნალობა

მკურნალობა უნდა დაიწყოს გრიპის სიმპტომების გამოვლინებიდან პირველი ან მეორე დღის განმავლობაში

მოზრდილები და მოზარდები

მოზრდილებისთვის და 13 წლის ან მეტი ასაკის მოზარდებისთვის ტამიფლუს კაფსულების რეკომენდირებული დოზა შეადგენს 75 მგ დღეში ორჯერ 5 დღის განმავლობაში. მოზრდილებმა და 13 ან მეტი წლის მოზარდებმა, რომლებსაც არ შეუძლიათ კაპსულის გადაყლაპვა, შეუძლიათ მიიღონ ტამიფლუს 75 მგ. სუსპენზია დღეში ორჯერ, 5 დღის განმავლობაში.

ბავშვები

ბავშვებმა 40 კგ–ზე მეტი მასით,  რომლებსაც შეუძლიათ კაფსულის გადაყლაპვა, ასევე შესაძლებელია მიიღონ 75 მგ კაფსულა დღეში ორჯერ ან ერთ 30 მგ. კაფსულას დამატებული ერთი 45 მგ. კაპსულა დღეში ორჯერ, როგორც ტამიფლუს სუსპენზიის როკემენდებული დოზის ალტერნატივა.

³1 წლის ასაკის ბავშვებისთვის ტამიფლუს პერორალური რეკომენდირებული დოზა:

სხეულის მასა

რეკომენდებული დოზა 5 დღისთვის

პერიორალური სუსპენზიის რაოდენობა

(6მგ/მლ)

£15 კგ

30 მგ. დღეში ორჯერ

5.0 მლ დღეში ორჯერ

>15-23 კგ

45 მგ. დღეში ორჯერ

7.5 მლ დღეში ორჯერ

>23- 40 კგ

60 მგ. დღეში ორჯერ

10.0 მლ დღეში ორჯერ

>40 კგ

75მგ. დღეში ორჯერ

12.5 მლ დღეში ორჯერ

 

 

<1 წლის ასაკის ბავშვებისთვის

0–12 თვის ასაკის ბავშვებისთვის ტამიფლუს რეკომენებულია დოზა 3 მგ/კგ–ზე  დღეში ორჯერ, 5 დღის განმავლობაში. დოზირების ეს რეკომენდაციები არა მოწოდებული ბავშვისთვის რომელებიც დაიბადნენ ორსულობის 36 კვირაზე ნაკლები ასაკით.

ტამიფლუს რეკომენდებული პერორალური დოზა <1 წლის ასაკის ბავშვებისთვის*:

სხეულის მასა

რეკომენდებული დოზა 5 დღისთვის

პერიორალური სუსპენზიის რაოდენობა

(6მგ/მლ)

3 კგ

9 მგ დღეში ორჯერ

1.5 მლ დღეში ორჯერ

4 კგ

12 მგ დღეში ორჯერ

2.0 მლ დღეში ორჯერ

5 კგ

15 მგ დღეში ორჯერ

2.5 მლ დღეში ორჯერ

6 კგ

18 მგ დღეში ორჯერ

3.0 მლ დღეში ორჯერ

7 კგ

21 მგ დღეში ორჯერ

3.5 მლ დღეში ორჯერ

8 კგ

24 მგ დღეში ორჯერ

4.0 მლ დღეში ორჯერ

9 კგ

27 მგ დღეში ორჯერ

4.5 მლ დღეში ორჯერ

10 კგ

30 მგ დღეში ორჯერ

5.0 მლ დღეში ორჯერ

* ეს ცხრლი არ მოიცავს ამ ასაკის პოპულაციის მასის ყველა შესაძლო ვარიანტს. ყველა პაციენტისთვის 1 წლამდე ასაკში 3 მგ/კგ დოზა უნდა იქნეს გამოყენებული, მიუხედავად პაციენტის მასისა

პაციენტისთვის მისაცემად ტამიფლუს ფხვნილი პერიორალური სუსპენზიისთვის რეკომენდირებულია მოამზადოს პარამაცევტმა (იხ. თავი 4.2 გამოყენებასთან, მოპყრობასთან და გადაგდებასთან დაკავშირებული სპეციალური ინსტრუქციები).

გრიპის პროფილაქტიკა

მოზრდილები და მოზარდები

ტამიფლუს რეკომენდებული დოზა გრიპის პროფილაქტიკისათვის გრიპით დაავადებულ პირთან ახლო კონტაქტის შემდეგ შეადგენს 75 მგ-ს დღეში ერთხელ 10 დღის განმავლობაში. მკურნალობა უნდა დაიწყოს კონტაქტიდან ორი დღის განმავლობაში. გრიპის ეპიდემიისას ტამიფლუს რეკომენდებული პროფილაქტიკური დოზა შეადგენს 75 მგ-ს დღეში ერთხელ. უსაფრთხოება და ეფექტურობა ნაჩვენებია 6 კვირამდე პერიოდისათვის. დამცავი ეფექტის მოქმედების ხანგრძლივობა პრეპარატის მიღების პერიოდით შემოიფარგლება.

≥1 წლის ასაკის ბავშვები

40 კგ–ზე მეტი წონის ბავშვებს, რომლებსაც შეუძლიათ გადაყლაპონ კაფსულა, ასევე შეუძლიათ მიიღონ 75 მგ-იანი კაფსულა დღეში ერთხელ ან ერთი 30 მგ კაფსულას დამატებული ერთი 45 მგ. კაფსულა დღეში ერთხელ, 10 დღის განმავლობაში, როგორც ტამიფლუს სუსპენზიის რეკომენდებული დოზის ალტერნატივა.

ტამიფლუს პერიორალური რეკომენდებული დოზა ≥1 ასაკის ბავშვებში

სხეული მასა

რეკომენდებული დოზა 10 დღისთვის

პერიორალური სუსპენზიის რაოდენობა

(6მგ/მლ)

£15 კგ

30 მგ. დღეში ერთხელ

5.0 მლ დღეში ერთხელ

>15-23 კგ

45 მგ. დღეში ერთხელ

7.5 მლ დღეში ერთხელ

>23- 40 კგ

60 მგ. დღეში ერთხელ

10.0 მლ დღეში ერთხელ

>40 კგ

75 მგ. დღეში ერთხელ

12.5 მლ დღეში ერთხელ

პაციენტისათვის მისაცემად ტამიფლუს ფხვნილის პერორალური სუსპენზია რეკომენდებულია მოამზადოს ფარმაცევტმა (იხ. თავი 4.2 გამოყენებასთან, მოპრყობასთან და გადაგდებასთან დაკავშირებული სპეციალური ინსტრუქციები).

2.2.1               დოზირება განსაკუთრებულ შემთხვევებში

პაციენტები თირკმლის უკმარისობით

გრიპის მკურნალობა

პაციენტებისთვის რომელთა კრეატინინის კლირენსიც 60 მლ/წთ-ს აღემატება დოზის კორექცია საჭირო არ არის. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსი >30-60 მლ/წთ–ზე,  რეკომენდებულია ტამიფლუს დოზის შემცირება – 30 მგ დღეში ორჯერ  5 დღის განმავლობაში. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით 10–30 მლ/წთ. რეკომენდებულია ტამიფლუს შემცირება 30 მგ.მდე დღეში ერთხელ 5 დღის განმავლობაში. პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ჰემოდიალიზზე, ტამიფლუს 30 მგ საწყისი დოზით მიღება შესაძლებელია ჰემოდიალიზის დაწყებამდე თუ გრიპის სიმპტომების ვითრება 48 საათის განმავლობაში დიალიზის სეანსებს შორის.  პლაზმაში თერაპიული კონცენტრაციის შესანარჩუნებლად ტამიფლუ 30 მგ ინიშნება ჰემოდიალიზის ყოველი სეანსის შემდეგ. პაციენტებში პერიტონეულ დიალიზზე მკურნალობისთვის რეკომენდირებული ტამიფლუს 30 მგ დოზის მიცემა პერიტონეალური დიალიზის დაწყებამდე და შემდეგ 30 მგ ყველა 5 დღეში.  (იხ. 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციალურ პოპულაციებში და 2.4 უსაფრთხოების ზომები და განსაკუთრებული მითითებები). პაციენტებში თირკმლის ტერმინალური დაავადების დროს (კრეატინინის კლირენსი <10 მლ/წთ), რომელთაც არ უტარდებათ დიალიზი, ოსელტამივირის ფარმაკოკინეტიკა შესწავლილი არ არის. ამდენად, ამ ჯგუფის პაციენტებისთვის ტამიფლუს დოზირების რეკომენდაციები მოწოდებული არ არის..

 

გრიპის პროფილაქტიკა

პაციენტებისთვის რომელთა კრეატინინის კლირენსიც 60 მლ/წთ-ს აღემატება დოზის კორექცია საჭირო არ არის. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით >30-60 მლ/წთ–ზე,  რეკომენდებულია ტამიფლუს დოზის შემცირება – 30 მგ დღეში ერთხელ.განმავლობაში. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით 10–30 მლ/წთ. რეკომენდებულია ტამიფლუს შემცირება 30 მგ–მდე დღეგამოშვებით. პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ჰემოდიალიზზე, ტამიფლუს 30 მგ საწყისი დოზით მიღება შესაძლებელია ჰემოდიალიზის დაწყებამდე. პლაზმაში თერაპიული კონცენტრაციის შესანარჩუნებლად ტამიფლუ 30 მგ ინიშნება ჰემოდიალიზის ყოველი სეანსის შემდეგ. პაციენტების პერიტონეულ დიალიზზე პროფილაქტიკისთვის რეკომენდებულია  ტამიფლუს 30 მგ დოზის მიცემა პერიტონეალური დიალიზის დაწყებამდე და შემდეგ 30 მგ ყველა შვიდ დღეში.  (იხ. 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციალურ პოპულაციებში და 2.4 უსაფრთხოების ზომები და განსაკუთრებული მითითებები). პაციენტებში თირკმლის ტერმინალური დაავადების დროს (კრეატინინის კლირენსი <10 მლ/წთ), რომელთაც არ უტარდებათ დიალიზი, ოსელტამივირის ფარმაკოკინეტიკა შესწავლილი არ არის. ამდენად, ამ ჯგუფის პაციენტებისთვის ტამიფლუს დოზირების რეკომენდაციები მოწოდებული არ არის.

 

პაციენტები ღვიძლის უკმარისობით

ღვიძლის მსუბუქი ან საშუალო უკმარისობის მქონე პაციენტებში გრიპის მკურნალობის ან პროფილაქტიკის დროს დოზის კორექცია არ არის საჭირო  (იხ. 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციალურ პოპულაციებში). ღვიძლის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებში პრეპარატის უსაფრთხოება და ფარმაკოკინეტიკა შესწავლილი არ არის.  

იმუნოკომპრომიტირებული პაციენტები

ერთი წლის ან მეტი ასაკის იმუნოკომპტრომეტირებულ პაციენტებში გრიპის სეზონური პროფილაქტიკა რეკომენდებულია 12 კვირის განმავლობაში. დოზირების კორექცია საჭირო არაა (იხ. თავი 2.2. დოზირება და მიღების წესი).

ხანდაზმულები

ხანდაზმულ პაციენტებში გრიპის მკურნალობისა და პროფილაქტიკისთვის დოზის კორექცია საჭირო არ არის (იხ. თავი 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა განსაკუთრებულ პოპულაციებში).

ბავშვები

ტამიფლუს უსაფრთხოება და ეფექტურობა 1 წლის ასაკამდე ბავშვები დადასტურებული არ არის (იხ. თავი 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა განსაკუთრებულ პოპულაციებში). ფარმაკოკინეტიკის მონაცემები აჩვენებს რომ 3 მგ/კგ დოზა დღეში ორჯერ 0–12 თვის ასაკის ბავშვებში აღწევს პრო წამალის და აქტიური მეტაბოლიტის ისეთ კონცენტრაციებს პლაზმაში რომლიც მსგავსია უფრო დიდი ასაკის მქონე ბავშვების და მოზრდილების  კლინიკური ეფექტურობის და უსაფრთხოების (იხ. თავი 2.1. თერაპიული ჩვენებები).

2.3                   უკუჩვენებები

ოსელტამივირს ფოსფატის ან პრეპარატის რომელიმე კომპონენტისადმი მომატებული მგრძნობელობა.

2.4                   უსაფრთხოების ზომები

პაცინტებში, რომლებიც იღებდნენ ტამიფლუს, განსაკუთრებით ბავშვებში და მოზარდებში, გამოვლინდა კონვულსიები და დელირიუმის მსგავსი ნეიროფსიქიატრიული მოვლენები. იშვიათ შემთხვევში ამ მოვლენებმა გამოიწვია სხეულის დაზიანების შემთხვევები. ტამიფლუს გავლნა მსგავს შემთხვევებზე უცნობია და მსგავსი შემთხვევები აღწერილია გრიპის მქონე სხვა პაციენტებშიც რომლებიც არ იღებდნენ ტამიფლუს. სამმა დამოუკიდებელმა ეპიდემიოლოგიურმა კვლევამ დაადასტურა, რომ გრიპით ინფიცირებული პაციენტებს რომლებიც იღებენ ტამიფლუს არ აქვთ მომატებული რისკი განუვითარდეთ ნეიროფსიქიატრიული გამოვლინებები იმ გრიპით ინფიცირებულ პაციენტებთან შედარებით , რომლებიც არ იღებენ ანტივირუსულ მკურნალობას (იხ. თავი 2.6.2. პოსტმარკეტინგული კვლევა)  

პაციენტებს, განსაკუთრებით ბავშვებს და მოზარდებს, ჭირდებათ  მონიტორინგი პათოლოგიური ქცევის ნიშნების აღმოსაჩენად.

A და B ტიპის გრიპის ვირუსებით გამოწვეული ავადმყოფობის გარდა ტამიფლუს ეფექტურობის მტკიცებულბები არ არსებობს.

დოზის კორექციისთვის თირკმლის უკმარისობის მნქონე პაციენტებისთვის იხ. თავი 2.2.1. დოზირება განსაკუთრებულ პოპულაციებში და 3.2.5. ფარმაკოკინეტიკა განსაკუთრებულ პოპულაციებში.

30 გ. ტამიფლუს ორალური სუსუპენზიის ფხვნილის ბოთლი შეიცავს 25.713 გ. სორბიტოლს. ერთი 45 მგ ოსელტამავირის დოზოს დღეში ორჯერადი მიღებისას პაციენტი იღებს 2.6 გ სორბიტოლს. ეს წარმოადგენს სორბიტოლის მაქსიმალურ რაოდენობას იმ პირებისთვის ვისაც აქვთ ფრუქტოზას მემკვიდრული აუტანლობა.

2.4.1               ზეგავლენა ავტომანქანის და მანქანა-დანადგარების მართვის უნარზე

არ მიესადაგება

2.4.2               ურთიერთქმედებები სხვა სამედიცინო პროდუქტებთან და ურთიერთქმედების სხვა ფორმები

ოსელტამივირს ფარმაკოლოგიური და ფარმაკოკინეტიკური კვლევები მიუთითებენ, რომ კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები ნაკლებად სავარაუდოა.

ოსელტამივირის ფოსფატი თითქმის ბოლომდე გარდაქიმნება აქტიურ მეტაბოლიტად ძირითადად ღვიძლში განლაგებული ესთერაზების მიერ. მონაცემები ესთერაზებზე კონკურენციით განპირობებული ურთიერთქმედებებზე ლიტერატურაში მწირია. ოსელტამივირსა და მისი აქტიური მეტაბოლიტის ცილებთან შეკავშირების დაბალი ხარისხის გამოს ნაკლებად სავარაუდოა შეკავშირებული წამლების ჩანაცვლებით გამოწვეული ურთიერთქმედებები.

In vitro კვლევებმა აჩვენეს, რომ არც ოსელტამივირ და არც მისი აქტიური მეტაბოლიტი არ წარმოადგენენ სპეციფიკურ სუბსტრატს P450 სისტემის შერეული ფუქნციის მქონე ოქსიდაზებისათვის ან გლუკურონილ ტრანსფერაზებისათვის (იხ. 3.2 ფარმაკოკინეტიკა). არ არსებობს  ორალურ კონტრაცეპტივებთან ურთიერთქმედების მექანიზმი.

ციმეტიდინი, ციტოქრომ P450 იზოფორმების არასპეციფიური ინჰიბიტორი და ფუძე ან კათიონური წამლების მილაკოვანი რენული სეკრეციის კომპეტიტორი,  პლაზმაში ოსელტამივირს ან მისი აქტიური მეტაბოლიტის კონცენტრაციაზე გავლენას არ ახდენს.

კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები, რომელიც მოიცავს რენული მილაკოვანი სეკრეციის კონკურენციას ნაკლებად სავარაუდოა გამოწვეული იყოს ამ წამლების უმეტესობისთვის დადგენილი უსაფრთხოების საზღვრებით, აქტიური მეტაბოლიტის ელიმინაციის თავისებურებებით (გორგლოვანი ფილტრაცია და ანიონური მილაკოვანი ფილტრაცია) და ამ გზების ექსკრეციის შესაძლებლობების გათვალისწინებით. პრობენიციდის ერთდროული გამოყენება იწვევს აქტიური მეტაბოლიტის  დაახლოებით 2-ჯერ ზრდას თირკმელში აქტიური მილაკოვანი სეკრეციის დაქვეითების ხარჯზე. თუმცა აქტიური მეტაბოლიტის უსაფრთხოების ფართო საზღვრების გამო ტამიფლუს დოზის კორექცია საჭირო არ არის მისი პრობენიციდთან ერთად გამოყენებისას

ამოქსიცილინთან ერთად გამოყენება ზეგავლენას არ ახდენს არცერთი ნაერთის კონცენტრაციაზე პლაზმაში, რაც აჩვენებს, რომ კონკურენცია ანიონურ სეკრეციის გზაზე უმნიშვნელოა.

პარაცეტამოლთან ერთად გამოყენება არ ცვლის ოსელტამივირის ექსპოზიციას, მისი აქტიური მეტაბოლიტის ან პარაცეტამოლის კოცენტრაციას პლაზმაში.

არ აღინიშნება ოსელტამივირის ან მისი მთავარი მეტაბოლიტის ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება პარაცეტამოლთან, აცეტილ სალიცილის მჟავას, ციმეტიდინთან ან ანტაციდებთან (მაგნიუმის და ალუმინის ჰიდროქსიდები და კალციუმის კარბონატები), ვარფარინთან, რამანრტადინთან ან ამანტადინთან ერთად გამოყენების დროს.

III ფაზის მკურნალობის და პროფილაქტიკის კლინიკურ კვლევებში ტამიფლუ ინიშნებოდა ისეთ ხშირად გამოყენებულ წამლებთან ერთად, როგორიცაა აგფ ინფიბიტორები (ენალაპრილი, კაპტოპრილი), თიაზიდური შარდმდენები (ბენდროფლუაზიდი), ანტიბიოტიკები (პენიცილინი, ცეფალოსპორინი, აზითრომიცინი, ერითრომიცინი და დოქსიციკლინი), H2 რეცეპტორების ბლოკატორები (რანიტიდინი, ციმეტიდინი), ბეტა ბლოკატორები (პროპრანოლოლი), ქსანტინები (თეოფილინი) სიმპათომიმეტიკები (ფსევდოეფედრინი), ოპიოიდები (კოდეინი), კორტიკოსტეროიდები, ინჰალაციური ბრონქოდილატატორები და ანალგეტიკები (ასპირინი, იბუპროფენი და პარაცეტამოლი). გვერდითი ეფექტების პროფილის ან სიხშირის ცვლილება ტამიფლუსა და ამ მედიკამენტების ერთდროული გამოყენებისას არ აღნიშნულა.

2.5                   გამოყენება განსაკუთრებულ პოპულაციებში

2.5.1               ორსულობა

B  კატეგორიის ორსულობა

ბოცვრებსა და ვირთაგვებზე ჩატარებულ რეპროდუქციულ კვლეებში ტერატოგენული ეფექტი არ აღნიშნულა. ფერტილურობის და რეპროდუქციული ტოქსიურობის კვლევები ჩატარდა ვირთაგვებში. ოსელტამივირს გამოყენებულმა არც ერთმა დოზამ არ იქონია ზეგავლენა ფერტილობაზე. პრეპარატის ექსპოზიციამ ნაყოფზე ვირთაგვებსა და ბოცვრებში შეადგინა დედებში დაფიქსირებული მაჩვენებლის დაახლოებით 15-20%.

რადგან ორსულ ქალებში ოსელტამავირის გამოყენებაზე კონტროლირებადი კვლევები არ ჩატარებულა, არსებს მხოლოდ შეზღუდული რაოდენობის ინფორმაცია პოსტმარკტინგული და რეტროსპექტული დაკვირვების მიხედვით. ეს მონაცმები ცხოველების კვლევებთან ერთად არ მიუთითებს არც პირდაპირ და არც ირიბ საზიანო მოქმედებაზე ორსულობის, ემბრიო/ფეტალური ან პოსტნატალურ განვითარების პერიოდში (იხ. თავი 3.3. პრეკლინიკური უსაფრთხოება). ფეხმძიმე ქალებს შეუძლიათ მიიღონ ტამიფლუ უსაფთხოებაზე არსებული ინფომაციის, მოცირკულირე გრიპის შტამის პათოგენურობის და ფეხმძიმე ქალის ზოგადი მდგომარეობის გათვალისწინებით.

2.5.2               მეძუძური ქალები

ლაქტაციის პერიოდში ვირთაგვებში ოსელტამივირი და მისი აქტიური მეტაბოლიტი გამოიყოფა რძით. ინფორმაცია ძუძუთი კვებაზე მყობ ბავშვებში ოსელტამავირის რძით ექსკრეციაზე ძალიან მწირია. შეზღუდული რაოდენობის არსებული ინფორმაციით ოსელტამავირი და მისი აქტიური მეტაბოლიტი აღმოჩენილია ქალის რძეში, თუმცა ძალიან დაბალი შემცველობით რაც იწვევს ახალშობილებში წამლის სუბთერაპიულ კონცენტრაციას. ამინფორმაციაზე დაყრდნობით, მოცირკულირე ვირუსის შტამის და ლაქტაციის პერიოდში მყოფი ქალის ზოგადი მდგომარეუბის მიხედვით შესაძლოა განხილულ იქნას ოსელტამავირის დანიშვნის პერსპექტივა.

2.5.3               გამოყენება პედიატრიაში

იხილეთ 2.2.1 დოზირების სპეციალური ინსტრუქციები და 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციფიურ პოპულაციებში.

2.5.4               გამოყენება გერიატრიაში

იხილეთ 2.2.1 დოზირების სპეციალური ინსტრუქციები და 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციფიურ პოპულაციებში.

 

2.5.5               თირკმლის ფუნქციის დარღვევები

იხილეთ 2.2.1 დოზირების სპეციალური ინსტრუქციები და 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციფიურ პოპულაციებში.

2.5.6               ღვიძლის ფუნქციის დარღვევევბი

იხილეთ 2.2.1 დოზირების სპეციალური ინსტრუქციები და 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციფიურ პოპულაციებში.

2.6                   არასასურველი მოვლენები

2.6.1               კლინიკური კვლევები

მონაცემები ტამიფლუს უსაფრთხოების შესახებ ეფუძნება კლინიკური კვლევებს, რომლებშიც მთლიანად ჩართული იყო 2647 მოზრდილი/მოზარდი და 858 პედიატიურლი პაციენტი გრიპით, ასევე კლინიკური კვლევებიდან, სადაც ჩართული 1945  მოზრდილი და ახალგაზრდა და 148 პედიატრიული პაციენტი ტამიფლუს იღებდა პროფილაქტიკის მიზნით. მოზრდილთა და მოზარდების ჯგუფში, რომლებიც იღებდნენ ტამიფლუს გრიპის სამკურნალოდ, წამლის გვერდითი ეფექტებიდან (წგე) ყველაზე ხშირი იყო გულისრევა, ღებინება და თავის ტკივილი. გვერდითი ეფექტების უმეტესობა ვლინდებოდა ერთეული შემთხვევებით მკურნალობის პირველ ან მეორე დღეს და სპონტანურად ქრებოდა 1-2 დღეში. მოზრდილთა და მოზარდების ჯგუფში, რომლებიც ტამიფლუს იღებდნენ გრიპის პროფილაქტიკისათვის,  გვერდითი ეფექტებიდან ყველაზე ხშირად გამოვლინდა გულისრევა, ღებინება და თავის ტკივილი. ბავშვებში ყველაზე ხშირად ვლინდებოდა გულისრევა. პაციენტთა უმრავლესობაში პრეპარატის მოხსნა საჭირო არ გამხდარა.

გრიპის მკურნალობა და პროფილაქტიკა მოზარდებისა და ახალგაზრდების ჯგუფში

მოზრდილების თერაპიულ და პროფილაქტიკის  ჯგუფებში ტამიფლუს რეკომენდირებული დოზით - თერაპიულ ჯგუფში (75 მგ-2ჯერ დღეში დ 5 დღის განმავლობაში და პროფილაქტკის ჯგუფში 75 მგ ერთხელ დღეში 6 კვირის განმავლობაში) მიღებისას გვერდითი ეფექტები, რომელთა სიხშირე ≥1% ან რომელთა გამოვლენის სიხშირე ტამიფლუს ჯგუფში პლაცებოსთან შედარებით 1 %-ით ან მეტით მაღალია, მოყვანილია ცხრილში-1.

პოპულაცია რომელიც ჩართული იყო გრიპის სამკურნალო ჯგუფში მოიცავდა სხვა მხრივ ჯანმრთელი მოზრდილ/მოზარდ პაციენტებს და „რისკ“ პაციენტებს  (პაციენტები გრიპის გართულებების მაღალი რისკით, მაგ. ხანდაზმული პაციენტები და პაციენტები გულისა და რესპირატორული სისტემის ქრონიკული დაავადებით). ზოგადად, უსაფრთხოების პროფილი „რისკ“ პაციენტებში და სხვა მხრივ ჯანმრთელ მოზრდილ/მოზარდ პაციენტებში თვისობრიბად მსგავსი იყო.

ტამიფლუს პროფილაქტიკურ ჯგუფში ჩართული სუბიექტების, რომლებიც იღებდნენს ტამიფლუს რეკომენდირებულ დოზას (75 მგ. დღეში ერთხელ 6 კვირის განმავლობაში) და სამკურნალო ჯგუფის პირების უსაფრთხოების პროფილი თვისობრივად მსგავსი იყო, მიუხედავად იმისა რომ პროფილაქტიკურ კვლევებში ტამიფლუ უფრო ხანგრძლივად გამოიყენებოდა.

 

ცხრილი  1        ოსელტამავირის მოზრდილ და მოზარდთა ჯგუფის პაციენტების პროცენტული წილი, რომლებსაც აღმოაჩნდათ წამლის გვერდითი რეაქცია ≥1%, კვლევებიდან რომლებიც იკვლევდა ტამიფლუს გრიპის სამკურნალოდ ან პროფილაქტიკისთვიის (სხვაობა პლაცებოს ჯგუფთან ≥1%)

ორგანოთა სისტემა

  წამლის გვერდითი რეაქცია

თერაპიული ჯგუფი

პროფილაქტიკის ჯგუფი

სიხშირის კატეგორიაa

ოსელტამავირი (75 mg b.i.d.)

N=2647

პლაცებო

 

N=1977

ოსელტამავირი (75 mg o.d.)

N=1945

პლაცებო

 

N=1588

 

გასტროინტესტინური დარღვევები

 

 

 

 

 

   გულისრევა

10%

6%

8%

4%

ძალიან ხშირი

  ღებინება

8%

3%

2%

1%

ხშირი

ნევროლოგიური და ნევრული სისტემის დარღვევები

 

 

 

 

 

  თავის ტკივილი

2%

1%

17%

16%

ძალიან

ხშირი

ზოგადი დარღვევები

 

 

 

 

 

  ტკივილი

<1%

<1%

4%

3%

ხშირი

a სიხშირის კატეგორია მოცემულია მხოლოდ ოსელტამავირი ჯგუფისთვის. სიხშირის კატეგორიების დასახასიათებლად გამოყენებულია სტანდარტიზებული დახასიათება და იყოფა შემდეგნაირად: ძალიან ხშირი (≥1/10); ხშირი (≥1/100 to < 1/10).

 

გვერდითი ეფექტები რომლებიც გამოვლინდა მოზრდილები და მოზარდების სამკურნალო ჯგუფის (n=2647) და პროფილაქტიკური ჯგუფის (n=1945) 1 %–ზე მეტში, თუმცა, გვერდითი მოვლენები რომლებიც უფრო ხშირი იყო პლაცებოს ჯგუფში ან განსხვავება პალებოს და ოსელტამავირის ჯგუფს შორის <1%–ზე, იყო შემდეგი:

·         გასტროინტესტინური დარღვევები (ტამიფლუ vs პლაცებო):

- თერაპიული ჯგუფი: დიარეა (6% vs. 7%), მუცლის ტკივილი (ეპიგასტრიუმის ტკივილის ჩათვლით, 2% vs. 3%)

- თერაპიული ჯგუფი: დიარეა (3% vs. 4%), (ეპიგასტრიუმის ტკივილი (2% vs. 2%), დისპეფსია (1% vs. 1%)

·         ინფექციები (ტამიფლუ vs პლაცებო):

- თერაპიული ჯგუფი: ბრონქიტი (3% vs. 4%), სინუსიტი (1% vs. 1%), მარტივი ჰერპესი (1% vs. 1%)

- პროფილაქტიკის ჯგუფი: ნაზოფარინგიტი (4% vs. 4%), ზედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექციები (3% vs. 3%), გრიპი (2% vs. 3%)

·         ზოგადი პრობლემები (ტამიფლუ vs პლაცებო):

- თერაპიული ჯგუფი: თავბრუხვევა (ვერტიგოს ჩათვლით, 2% vs. 3%),

- თერაპიული ჯგუფი: დაღლილობა (7% vs. 7%), ცხელება (2% vs. 2%), გრიპის მსგავსი დაავადება (1% vs. 2%), თავბრუხვევა (1% vs. 1%), კიდურების ტკივილი (1% vs. <1%)

·         ნევროლოგიური და ნერვული სისტმის (ტამიფლუ vs პლაცებო):

- თერაპიული ჯგუფი: უძილობა(1% vs. <1%)

- პროფილაქტიკის ჯგუფი: უძილობა(1% vs. <1%)

·         რესპირატორული, გულმკერდის და შუასაყრის დაავადებები (ტამიფლუ vs პლაცებო):

- თერაპიული ჯგუფი: ხველა (2% vs. 2%), ცხვირის გაჭედვა (1% vs. 1%)

- პროფილაქტიკის ჯგუფი: ცხვირის გაჭედვა (7% vs. 7%), ყელისტკივილი (5% vs. 5%), ხველა (5% vs. 6%), რინორეა (1% vs. 1%)

·         კუნთების, შემაერთებელი ქსოვილის და ძვლოვანი სისტემის დაზიანება (ტამიფლუ vs პლაცებო):

- პროფილაქტიკის ჯგუფი: ზურგის ტკივილი (2% vs. 3%), aსახსრების ტკივილი (1% vs. 2%), კუნთების ტკივილი (1% vs. 1%)

·       რეპროდუქციული სისტემის და ძუძუს დაზიაჯნებები (ტამიფლუ vs პლაცებო):

–        პროფილაქტიკის ჯგუფი: დისმენორეა (3% vs. 3%)

გრიპის მკურნალობა და პროფილაქტიკა ხანდაზმულ პაციენტებში:

 ტამიფლუს უსაფრთხოების პროფილი კლინიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება 942 ხანდაზმულ და ახალგაზრდა (65 წლამდე) პოპულაციებში არ გამოვლენილა.

გრიპის პროფილაქტიკა იმუნიტეტის დარღვევის მქონე პაციენტებში:

ჩატარდა 12 კვირიანი კვლევა გრიპის პროფილაქტიკა იმუნოკომპრემეტირებულ 475 პაციენტში, მათ  შორის 18 ბავშვში, 1-12 წლის ასაკის.  238 პაციენტში ტამიფლუს უსაფრთხოების მონაცემები  არ განსხვავდებოდა  ტამიფლუს პროფილაქტიკის სხვა ჯგუფში მიღებული მონაცემებისაგან.

გრიპის მკურნალობა და პროფილაქტიკა  ≥ 1 წლის ასაკის ბავშვებში

მთლიანობაში 1480 ბავშვი (სხვამხრივ ჯანმრთელი 1–12 წლის ასაკის ბავშვები და 6–12 წლის ბავშვები ასთმით) იღებდა მონაწილეობას კლინიკურ კვლევებშუ სადაც ოსელტამავირი ეძლეოდა გრიპის სამკურნალოდ. 858 ბავშვი იღებდა ოსელტამავირის სუსპენზიას სამკურნალოდ.

გვერდითი მოვლენები რომლებიც გამოვლლინდა 1–12 წლის ასაკის ბავშვების (n=858) 1%–ზე მეტში, რომლებიც მკურნალობდნენ ოსელტამავირით ბუნებრივი გზით შეძენელი გრიპის გამო და გვერდითი ეფექტები რომლების იყო სულ მცირე 1%–ზე მეტი მაღალი სიხშირითთ ტამიფლუს ჯგუფში პლაცებო ჯგუფთან (n=622) შედარებით იყო შემდეგი: ღებინება (16 % ოსელტამავირის ჯგუფი/8% პლაცებოს ჯგუფი). 148 ბავშვს შორის რომლებიც იღებდნენ ტამიფლუს რეკომენდირებულ დოზას დღეში ერთხელ პოსტექსოზიციურ პროფილაქტიკურ კვლევაში სახლის პირობებში (n=99), და განცალკავებულ 6 კვირიანი პედიატრიულიპროფილაქტიკის კვლევაში (n=49), ღებინება იყო ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტი. (8% ოსელტამავირის ჯგუფი/2% არაპროფილაქტიკური ჯგუფი). ამ კვლევეში ტამიფლუ კარგად აიტანებოდა და გვერდითი ეფექტების კვლევა იყო მანამდე ჩატარებული პედიატრიული მკურნალობის კვლევების მსგავსი.   

გვერდითი ეფექტები, რომლებიც გამოვლინდა ბავშვების 1%-ზე მეტში თერაპიულ კვლევებში (n=858)  ან ბავშვების 5% ზე მეტში პროფილაქტიკის ჯგუფში (ნ=148), თუმცა გვერდითი ეფექტები რომელიც მეტი სიხშირით ვლინდებოდა ბავშვებშის პაცებო/პროფილაქტიკის არ ჩატარების ჯგუფში ან სხვაობა ოსელტამავირის ჯგუფსა და პლაცებო/პროფილაქტიკის არ ჩატარების ჯგუფში იყო 1 %–ზე ნაკლები, არის შემდეგი:

·         გასტროინტესტინური დარღვევები (ტამიფლუ/პლაცებო):

-       თერაპიის ჯგუფი: დიარეა (9% vs. 9%), გულისრევა (4% vs. 4%), მუცლის ტკივილი (ეპიგასტრიუმის ტკივილის ჩათვლით, 3% vs. 3%)

·         ინფექციები (ტამიფლუ/პლაცებო):

-       თერაპიის ჯგუფი: შუა ყურის ანთება (5% vs. 8%), ბრონქიტი (2% vs. 3%), პნევმონია (1% vs. 3%),სინუსიტები (1% vs. 2%)

·         რესპირატორული, გულმკერდის და შუასაყარის დარღვევები (ტამიფლუ/პლაცებო):

-       თერაპიის ჯგუფი: ასთმა (ასთმის მძიმე ფორმების ჩათვლით 3% vs. 4%), ეპისტაქსისი (2% vs. 2%)

-       პროფილაქტიკის ჯგუფი: ხველა(12% vs. 26%), ცხვირის გაჭედვა (11% vs. 20%)

·         კანის და კანქვეშა ქსოვილების დაზიანება (ტამიფლუ/პლაცებო):

-       თერაპიის ჯგუფი: დერმატიტი (ალერგიული და ატოპური დერმატიტის ჩათვლით, 1% vs. 2%)

·         ურისა და ლაბირინთის დაზიანება  (ტამიფლუ/პლაცებო):

-       თერაპიის ჯგუფი: ყურისტკივილი (1% vs. <1%)

·         თვალის დაზიანება (ტამიფლუ/პლაცებო):

-       თერაპიის ჯგუფი: კონიუქტივიტი (გაწითლებული თვალი, გამონადენი და ტკივილი 1% vs. <1%)

პედიატრიული თერაპიის ჯგუფში გამოვლენილი დამატებითი გვერდითი ეფექტები, რომელიც ზემოთ გახლდათ წარმოდგენილი, თუმცა მონაცემთა მატების გამო ვერ ავსებს წინა თავში ჩართვის კრიტერიუმებს, მოპცემულია ქვემოთ:

·         სისხლის და ლიმფური სისტემი დაზიანება  (ტამიფლუ/პლაცებო):

- თერაპიული ჰგუფი: ლიმფადნოპათია (<1% vs. 1%),

·         ყურის და ლაბირინთის დაზიანება (ტამიფლუ/პლაცებო):

- თერაპიული ჯგუფი: ტიმპანური მემბრანის დაზიანება (<1% vs. 1%).

მონაცემები 1 წლამდე ასაკის ბავშვებში

ფარმაკოკინეტიკის, ფარმაკოდინამიკის და უსაფრთხოების პროფილის დასდახიასაითებლად ჩატარებულ ორ კვლევაში, რომლებით ჩატარდა ერთ წლამდე ასაკის გრიპით დაავადებულ 124 ბავშვში, უსაფრთხოების პროფილი სგავსი იყო სვადასხვა ასაკობრივ კოჰორტაში და ყველაზე ხშირად წარმოდგენილი იყო ღებინებით, დიარეით და სიწითლით. (იხ თავი 3.2.5 პარმაკოკინეტიკა განსაკუთრებულ პოპულაციებში). არასაკმარისია მონაცემები ბავშვებისთვის რომლებიც  ორსულობის 36 კვირაზე ადრე დაიბადნენ.

ერთწლამდე ასაკის ბავშვებში ტამიფუს გამოყენების შესახებ ინფორმაცია მიღებულია პროსპექტული და რეტროსპექტული ობზერვაციული კვლვებიდან (სულ მოიცავს 2400 ბავშვს ამ ასაკობრივ ჯგუფში). ეპიდემიოლოგიური მონაცემთა ბაზიოს კვლევა და პოსტმარკეტინგული მონაცემების მიხედვით ერთწლამდე ასაკის ბავშვებში და 1 წელზე მეტი ასაკის ბავშვებში ტამიფლუს უსაფრთხოების პროფილი მსგავსია.

2.6.2               პოსტმარკეტინგი

მოყვანილი გვერდითი ეფექტები აღმოჩენილია ტამიფლუს პოსტმარკეტინგული გამოყენების ეტაპზე. რადგანაც ეს გვერდითი ეფექტები მოხალისეობრივ საფუძველზე მოწოდებულია დაუდგენელი ზომის პოპულაციის მიერ, შეუძლებელია ზუსტად შეფასდეს მათი სიხშირე და/ან დადგინდეს მიზეზ შედეგობრივი კავშირი ტამნიფლუს გამოყენებასთან.

კანისა და კანქვეშაქსოვილების დაზიანებები: აღინიშნმება შემდეგი ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები როგორიცაა კანის ალექგიული რეაციები  დერმატიტი, გამონაყარი, ეკზემა, ურტიკარია, მულტიფორმული ერითება, ალრგია, ანაფილატიური/ანაფილაქტოიდური რეაქციები, კანის შეშუპება, სტივენ ჯონსონის სინდრომი და ტოქსიური ეპიდერმალური ნეკროზი.

ღვიძლის და სანაღვლე გზების დაზიანებები: ჰეპატიტი და ღვიძლის ფუნქციების მატება აღწერილია პაციენტებში რომლებსაც აქვთ ოპსელტამავირის მიღების ფონზე განვითარებული გრიპის მსგავსი დაავადება.

ფსიქიატრიული დარღვევები/ ნერვული სისტემის დარღვევები: კონვულსიები და დელირიუმი (ისეთი სიმპტომების ჩათვლით როგორიცაა შეცვლილი ცნობიერება, კონფუზია, ანმალური ქცევა, ილუზიები, ჰალუცინაციები, აიტაცია, შფოთვა, კოშმარები) აღწერილია ძირითადად ბავშვებსა და მოზარდებში რომლებიც იღებენ ტამიფლუს გრიპით ავადობის ფონზე. იშვიათ შემთხვევებში ამ მოვლენებმა გამოიზვიეს სხეულის დაზიანების შემთხვევები. ტამიფლუს გავლენა აღნიშნულ მოვლენებზე უცნობია. მსგავსი ნეიროფსიქიატრული მოვლენები ასევე აღწერილია გრიპის დაავადებულებში რომლებიოც არ იღებენ ტამიფლუს.

გასტროინტესტინური დარღვევები:  აღწერილია გასტროინტესტინური სისხლდებნა ტამიფლუს მიღების შემდეგ. კერძოდ აღინიშნა ჰემორაგიულ კოლიტი რომელიც გაუმჯობესდა გრიპის გაუმჯობესების ან ტამიფლუს შეწყვეტის შემდეგ.

2.6.2.1           ლაბორატორიული ცვლილებები

აღწერილი ღვიძლის ფერმენტების მატება გრიპის მსგავსი დაავადებების დროს ოსელტამავირის მიღებვის ფონზე (იხ. თავი 2.6.2. პოსტმარკეტინგი).

2.7                   დოზის გადაჭარბება

ტამიფლუს მიღებისას დოზის გადაჭარვბების შემთხვევები აღწერილია კლინიკური კვლევების და პოსტმარკეტინგული გამოცდილების დროს. დოზის გადაჭარბების უმეტესი შემთხვევების დროს გვერდითი ეფექტები აღწერლი არ არის.

გვერდითი ეფექტების აღწერილობა დოზის გადაჭარბების შემდეგ და ტამიფლუს თერაპიულ დოზების დროს  ბუნებით გავრცელებით მსგავსია იხ. თავი 2.6. არასასურველ მოვლენები.

3.                      ფარმაკოლოგიური თვისებები და ეფექტები

3.1                   ფარმაკოდინამიკური თვისებები

3.1.1               მოქმედების მექანიზმი

ოსელტამივირს ფოსფატი პრო-წამალია. აქტიური მეტაბოლიტი ოსელტამივირს კარბოქსილატი (ოკ) A და B  გრიპის ვირუსის ფერმენტ ნეირინამინიდაზას მაღალაქტიური და სელექტიური ინჰიბიტორია. ვირუსული ნეირამინიდაზას მნიშვნელოვანია როგოროც ვირუსის არაინფიცირებულ უჯრედში შეღწევაში ასევე ინფიცირებული უჯრედიდან ვირუსის ახლადფორმირებული ნაწილაკების გამონსათავისუფლებაში და ორგანიზმში ვირუსის შემდგომ გავრცელებაში.

ოსელტამავირის კარბოქსილატი აინჰიბირებს ორივე A და B ტიპის გრიოპის ვირუსების ნეირინამიდაზას. ოსელტამავირის კარბოქსილატის კონცენტრაცია რომელიც საჭიროა ფერმენტის აქტიუვობის 50 %–ით დასაქვეითებლად (IC50) იმყოფება დაბალ ნანომოლარულ ზღვარში. ოსელტამავირის კარბოქსილატი ასევე აინჰიბირებს გრიპის ვირუსის ინფიცირებას და რეპლკასციას in vitro და აინჰიბირებს გტიპის ვირუსის რეპლიკაციას და პათოგენურობას in vivo.

3.1.2               კლინიკური/ეფექტურობის კვლევები

ტამიფლუს  კლინიკური ეფექტურობა დადასტურებულია ადამიანის ექსპერიმენტული ინფექციის კვლვებში და ბუნებრივად განვითარებული გრიპის III ფაზის კვლევებში.

გრპის ბუნებრივად შეძენილი და ექსპერიმენტული გრიპის კვლევებში ტამიფლუ არ ცვლის ინფექსიაზე ნორმალურ ჰუმორალურ ანტისხეულებით პასუხს. არაა მოსალოდნელი ტამიფლუთი მკურნალობით შეიცვალოს ანტისხეულების პასუხი ინაქტივირებულ ვაქცინაზე.

კვლევები გრიპით ბუნებრივი დაავადების დროს

III ფაზის კვლევებში, რომელიც ჩატარდა ჩრდილოეთ ნახევარსფეროში 1997-1998 წწ. ზამთარში გრიპის ეპიდემიის დროს, პაციენტებმა დაიწყეს ტამიფლუს მიღება სიმპტომების გამოვლენიდან დაახლოებით 40 საათის შემდეგ. ამ კვლევებში პაციენტების 97% ინფიცირებული იყო A ტიპის ვირუსით, ხოლო 3% - B ტიპის ვირუსით. ტამიფლუმ სარწმუნოდ შეამცირა გრიპის კლინიკური ნიშნებისა და სიმპტომები ხანგრძლივობა 32 საათით. პაციენტებში დადასტურებული გრიპით, რომლებიც ღებულობდნენ ტამიფლუს ასევე შემცირდა დაავადების სიმძიმე 38%-ით პლაცებოსთან შედარებით. უფრო მეტიც, ტამიფლუმ შეამცირა გრიპის გართულებების სიხშირე, რომლებიც ანტიბიოტიკებს საჭიროებენ, სხვა მხრივ ჯანმრთელ ახალგაზრდებში 50%-ით. ეს გართულებები იცავს ბრონქიტს, პნევმონიას, სინუსიტს და შუა ყურის ანთებას. III ფაზის აღნიშნულ კვლევებში დადასტურებული იყო ეფექტურობა ანტივირუსული აქტივობის მეორადი პარამეტრების მხრივ – ორგანიზმიდან ვირუსის განდევნის ხანგრძლივობის შემცირება და ვირუსული ტიტრების მრუდის (AUC) ქვეშ ფართობის შემცირება.

III ფაზის კვლევებში, რომელიც ჩატარდა ჩრდილოეთ ნახევარსფეროში 1997-1998 წწ. ზამთარში გრიპის ეპიდემიის დროს, პაციენტებმა დაიწყეს ტამიფლუს მიღება სიმპტომების გამოვლენიდან დაახლოებით 40 საათის შემდეგ. ამ კვლევებში პაციენტების 97% ინფიცირებული იყო A ტიპის ვირუსით, ხოლო 3% - B ტიპის ვირუსით. ტამიფლუმ სარწმუნოდ შეამცირა გრიპის კლინიკური ნიშნებისა და სიმპტომები ხანგრძლივობა 32 საათით. პაციენტებში დადასტურებული გრიპით, რომლებიც ღებულობდნენ ტამიფლუს ასევე შემცირდა დაავადების სიმძიმე 38%-ით პლაცებოსთან შედარებით. უფრო მეტიც, ტამიფლუმ შეამცირა გრიპის გართულებების სიხშირე, რომლებიც ანტიბიოტიკებს საჭიროებენ, სხვა მხრივ ჯანმრთელ ახალგაზრდებში 50%-ით. ეს გართულებები იცავს ბრონქიტს, პნევმონიას, სინუსიტს და შუა ყურის ანთებას. III ფაზის აღნიშნულ კვლევებში დადასტურებული იყო ეფექტურობა ანტივირუსული აქტივობის მეორადი პარამეტრების მხრივ – ორგანიზმიდან ვირუსის განდევნის ხანგრძლივობის შემცირება და ვირუსული ტიტრების მრუდის (AUC) ქვეშ ფართობის შემცირება.

გრიპის მკურნალობა ბავშვებში

ორმაგი ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებადი კვლევა ჩატარდა 1-12 წლის (საშუალო ასაკი 5.3 წელი) ბავშვებში, რომელთაც აღენიშნებოდათ ცხელება (>100° F/ 37.8 °C). პლუს ხველა ან სურდო. მათი ჩართვა კვლევაში მოხდა როდესაც ცნობილი იყო, რომ პოპულაციაში გავრცელებულია გრიპი. ამ კვლევაში პაციენტების 67% ინფიცირებული იყო A ტიპის ვირუსით ხოლო 33% B ტიპის ვირუსით.

ტამიფლუმ, რომლის მიღება დაიწყო სიმპტომების გამოვლენიდან 48 საათის ფარგლებში,  შეამცირა დაავადების ხანგრძლივობა 35.8 საათით პლაცებოსთან შედარებით.  ავადობის დროს განსაზღვრული იყო ხველის, სურდოს გაქრობა, ტემპერატურის დაწევა  და  ჩვეული ჯანმრთელობისა და აქტივობის დაბრუნება. ტამიფლუს ჯგუფში ბავშვების რაოდენობა, რომელთაც შუა ყურის მწვავე ანთება ჰქონდა 40%-ით ნაკლები იყო პლაცებოს ჯგუფთან შედარებით. ტამიფლუს რეციპიენტი ბავშვები დაუბრუნდნენ ჩვეულ აქტივობას თითქმის ორი დღით ადრე, ვიდრე პლაცებოს რეციპიენტები.

მეორე კვლევა ჩატარდა ასთმის მქონე 6-12 წლის ასაკის 334 ბავშვში, მათგან გრიპი ჰქონდა 53.6%-ს. ოსელტამივირს ჯგუფში დაავადების საშუალო ხანგრძლივობა არ შემცირებულა სარწმუნოდ. მე-6 დღისათვის (მკურნალობის უკანასკნელი დღე) FEV1მოიმატა 10.8%-ით ოსელტამივირს ჯგუფში, ხოლო პლაცებოს ჯგუფშI მატებამ 4.7% შეადგინა (პ=0.0148).

 

გრიპის პროფილაქტიკის შემსწავლელი კვლევები

გრიპის პროფილაქტიკა მოზრიდლებსა და მოზარდებში

ტამიფლუს ეფექტურობა ბუნებრივად შეძენილი A და B ტიპის გრიპის პროფილაქტიკაში ნაჩვენები იყო სამ დამოუკიდებელ III ფაზის კვლევაში.

მოზრდილებსა და მოზარდებში ჩატარებულ III ფაზის კვლევაში ტამიფლუ დაინიშნა ოჯახში მცხოვრებ გრიპით ინფიცირებულთან კონტაქტის მქონე პირებში სიმპტომების დაწყებიდან 2 დღის ფარგლებში, რამაც კონტაქტისშემდგომი გრიპით ავადობა შეამცირა 92%-ით.

პლაცებო კონტროლირებად, ორმაგ ბრმა კვლევაში, რომელიც ჩატარდა სხვა მხრივ ჯანმთელ 18-65 წლის ასაკის მოზრდილებში, ტამიფლუმ სარწმუნოდ შეამცირა გრიპის კლინიკური ფორმის ახალი შემთხვევების სიხშირე 76%-ით თემში გრიპის ეპიდემიის აფეთქების დროს. აღნიშნულ კვლევაში ტამიფლუს ღებულობდნენ 42 დღის განმავლობაში.

პლაცებო კონტროლირებად, ორმაგ ბრმა კვლევაში მოხუცებულთა სახლების ბინადრებში, რომელთაგან 80% გაკეთებული ჰქონდა გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინა, ტამიფლუმ სარწმუნოდ შეამცირა გრიპის კლინიკური ფორმის ახალი შემთხვევების სიხშირე 92%-ით. ამავე კვლევაში ტამიფლუმ სარწმუნოდ შეამცირა ბრონქიტის, პნევმონიის ან სინუსიტის სიხშირე 86%-ით. აღნიშნულ კვლევაში ტამიფლუს ღებულობდნენ 42 დღის განმავლობაში.

სამივე კლინიკურ კვლევაში, ტამიფლუს პროფილაქტიკურ მკურნალობაზე მყოფი პაციენტების დაახლოებით 1% განუვითარდა გრიპი მკურნალობის მიმდინარეობისას.

III ფაზის ამ კვლევებში ტამიფლუმ სარწმუნოდ შეამცირა ვირუსის გავრცელებისა და ოჯახის ფარგლებში ვირუსის გადაცემის სიხშირე.

გრიპის პროფილაქტიკა ბავშვებში

ტამიფლუს ეფექტურობა ბუნებრივად შეძენილი გრიპის პროფილაქტიკაში ნაჩვენები იქნა ოჯახებში ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის კვლევაში, რომელიც მოიცავდა 1-დან 12-წლამდე ასაკის ბავშვებს (როგორც საწყის შემთხვევების, ისე ოჯახური კონტაქტების სახით). კვლევაში ეფექტურობის პირველადი პარამეტრი იყოლაბორატორიულად დადასტურებული გრიპის ინციდენტობა. აღნიშნულ კვლევაში გამოყენებულ იქნა ტამიფლუს პერორული სუსპენზი 30 – 75 მგ დღეში ერთხელ 10 დღის განმავლობაში. ბავშვებში, რომლებიც არ ავრცელებდნენ ვირუსს საწყისში, ლაბორატორიულად დადასტურებული გრიპის ახალი შემთხვევების სიხშირე შემცირდა 21%-დან (15/70) ჯგუფში, რომელიც არ ღებულობდა პროფილაქტიკას, 4%-მდე (2/47) ჯგუფში, რომელიც ღებულობდა პროფილაქტიკას.

გრიპის პროფილაქტიკა იმუნოკომპრომიტირებულ პაციენტებში

ჩატარდა ორმაგი ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებული კვლევა 475 მათ შორის 1-12 წლის ასაკის 18 ბავშვი მუნოკომპრომიტირებულ პაციენტში, რომლებიც იღებდნენ ტამიფლუს  გრიპის სეზონური პროფლაქტიკის მიზნით. შეფასებული იქნა  ლაბორატორიულად RT-PCR და კლინიკურად დადასტურებული >99.0°F/37.2°C ხველა და კორიზა გრიპის სიხშირე 24 საათის განმავლობაში. პაციენტებში, რომლებიც კვლევის დაწყებამდე არ იყვნენ ვირუსმატარებლები, ტამიფლუს ჯგუფში შემცირდა ლაბორატორიულად დადასტურებული და კლინიკურად გამოვლენილი გრიპის სიხშირე ჯგუში რომელიც არ იებდა პროფილაქტიკურ მკურნალობას 3.0 იდან 0.4%- მდე(1/231) ჯგუფი რომელიც რება ტამიფლუს პროფილაქტიკისთვის.

ვირუსის რეზისტენტობა

ვირუსის ნეირინამნიდაზას შმცირებული მგრძნობელობა

კლინიკური კვლევა: შემცირებული მგრძნობელობის ან ოსელტამავირის მიმართ რეზისტენტული გრიპის ვირუსების წარმოშობის რისკი შესწავლილი იყო Roche-დაფინანსებულ კლინიკურ კვლევებში. ყველა პაციენტში ელესტამავირ რეზისტენტული ვირუსის მატარებლობა გარდამავალი იყო, ვირუსის გამოდევნა მოხდა ნორმალურად სიმპტომების გაუარესების გარეშე.

 

პაციენტების პოპულაცია

პაციენტები რეზისტენტულ მუტაციებით (%)

ფენოტიპირება*

გენო– და ფენოტიპირება*

მოზრდილები და მოზარდები

4/1245 (0.32%)

5/1245 (0.4%)

ბავშვები (1-12 წელი)

19/464 (4.1%)

25/464 (5.4%)

* სრული გენოტიპირება არ ჩატარებულა ყველა კვლევაში.

 

ტამიფლუს გამოყენებასთან ასოცირებული წამლის მიმართ რეზისტენტობის მტკიცებულება დღეისთვის ჩატარებულ კვლვებში: პოსტ–ექსპოზიცია (7 დღე), პოსთექსპოზოტოა ბინაზე კონტაქტიდან (10 დღე)  და იმუნოკომპრემეტირებული პირების სეზონური (42 დღე) პრევენციის დროს ნანახი არ იქნება. იმუნოკომპრემეტირებულ პირებში 12 კვირიანი პროფილასქტიკური მურნალობის დროს რეზისტენტობა არ განვითარებულა.

კლინიკური და ზედამხედველობის მონაცემები: ბუნებრივი მუტაციები ასოციერებული ოლესატამავარის მიმართ მგღზნობელობის დაქვეითებასთან აღმოჩენილია in vitro იმ პაციენტების მიერ იზოლირებული A და B ვირუსებში, რომლებიც არ იღებდნენ ოსელტამავირს. მაგალითად 2008 წელს ოსელტამავირის რეზისტენტული ქვეტიპი H275Y იყო აღმოჩენილი 2008 წელს ევროპაში გავრცელებული H1N1 99%–ში, როცა 2009 წელს H1N1 გრიპი (ღორის გრიპი) თითქმის მთლიანად მგრძნობიარე  ოსელტამავირზე. რეზისტენტული შტამები ასევე გამოიყო იმუნოკომპეტენტური და იმუნოკომპრემეტირებული პირებისგან, რომლებიც მკურნალობდენ ოსელტამავირით. ოსელტამავირის მიმართ მგრძნობელობა ცვალებადობს სეზონურად და გეოგრაფიულად.ოსელტამავირის მიმართ რეზისტენტობა ასევე აღწერილი იყო H1N1 გრიპის პანდემიის დროს და უკავშირდებოდა როგორც თერაპიულ ასევე პროფილაქტიკურ რჟიმებს.

პრეპარატის მიმართ რეზისტენტობის განვიტარების რისკი მეტია ყველაზე ახალგაზრდა  ჯგუფებშიდა იმუნოკომპრემეტირებულ პაციენტებში. ოსელტამივირით ნამკურნალევი და ოსელტამივირის მიმართ რეზისტენტული ვირუსების შტამების ლაბორატორიული შესწავლით გამოვლინდა N1და N2 ნეირამინიდაზების მუტაციები. რეზისტენტული მუტაციები სუბ–ტიპ სპეციფიკურია.

პრეპარატის დანიშვნისას გათვალისწინებული უნდა იყოს არსებული ინფორმაცია გრიპის ვირუსის მგრძნობელობაზე პრეპარატის მიმართ ყოველ სეზონზე. (უახლესი ინფორმაციისათვის, იხილეთ WHO ან / და ადგილობრივი მთავრობის ვებ გვერდები).

3.1.3               ფარმაკოკინეტიკური თვისებები

3.1.4               აბსორბცია

ოსელტამივირი სწრაფად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან ოსელტამივირს ფოსფატის პერორული მიღების შემდეგ. იგი სწრაფად გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტად ღვიძლის ესთერაზების საშუალებით. პლაზმაში აქტიური მეტაბოლიტის კონცენტრაციის განსაზღვრა შესაძლებელია დოზის მიღებიდან 30 წუთში, ხოლო მაქსიმალური კონცენტრაცია მიიღწევა 2-3 საათში და მნიშვნელოვნად აღემატება (20-ჯერ) პრო-წამლის კონცენტრაციას. პერორული დოზის არანაკლებ 75% ხვდება სისტემურ სისხლისმიმოქცევაში აქტიური მეტაბოლიტის სახით. აქტიური მეტაბოლიტის პლაზმური კონცენტრაცია დოზის პროპორციულია და არ არის დამოკიდებული საკვებთან ერთად მიღებაზე (იხ. 2.2 დოზირება და მიღების წესი).

3.1.5               დისტრიბუცია

ადამიანებში აქტიური მეტაბოლიტის განაწილების მოცულობა (Vss) დაახლოებით 23 ლიტრია.

როგორც ცხოველებზე ჩატარებულ ექსპერიმეტებში იყო ნაჩვენები, აქტიური მეტაბოლიტი გრიპოზული ინფექციის ყველა საკვანძო ლოკალიზაციას აღწევს. ამ კვლევებში, აქტიური მეტაბოლიტის ანტივირუსული კონცეტრაცია ნანახი იქნა ფილტვებში, ბრონქოალვეოლურ ლავაჟში, ცხვირის ლორწოვანში, შუა ყურში და ტრაქეაში..

აქტიური მეტაბოლიტის შეკავშირება ადმიანის პლაზმის ცილებთან გასათვალისწინებელი არაა (დაახლოებით 3%). პრო-წამლის შეკავშირება ადამიანის პლაზმის ცილებთან შეადგენს 42%-ს. აღნიშნული მაჩვენებლები არ არის საკმარისი იმისათვის, რომ განაპირობოს მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები სხვა წამლებთან.

3.1.6               მეტაბოლიზმი

ოსელტამივირს ფოსფატი თითქმის მთლიანაფდ გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტად ღვიძლში განლაგებული ესთერაზების მიერ. არც ოსელტამივირ და არც მისი აქტიური მეტაბოლიტი არ წარმოადგენს ციტოქრომ P450 ძირითადი ფორმების კატალიზატორს ან ინჰიბიტორს (იხ. 2.4.2 ურთიერთქმედებები სხვა სამედიცინო პროდუქტებთან და ურთიერთქმედების სხვა ფორმები).

 

3.1.7               ელიმინაცია

აბსორბირებული ოსელტამივირი ძირითადად (>90%) გამოიყოფა აქტიურ მეტაბოლიტად გარდაქმნის გზით. აქტიური მეტაბოლიტის შემდგომი მეტაბოლიზმი აღარ ხდება და გამოიყოფა შარდით. პლაზმაში პიკური კოინცენტრაციის მიღწევის შემდეგ აქტიური მეტაბოლიტის კონცენტრაცია პაციენტების უმრავლესობაში მცირდება 6-10 სთ-იანი ნახევრადდაშლის პერიოდით.

აქტიური წამალი მთლიანად (>99%) გამოიყოფა თირკმლებით. თირკმლოვანი კლირენსი (18.8 ლ/სთ) აჭარბებს გლომელურული ფილტრაციის სიჩქარეს (7.5 ლ/სთ) რაც მიუთითებს, რომ დამატებით ადგილი აქვს ტუბულარულ ფილტრაციას. პერორულად მიღებული მონიშნული დოზის 20%-ზე ნაკლები გამოიყოფა ფეკალიებით.

3.1.8               ფარმაკოკინეტიკა განსაკუთრებულ პოპულაციებში

პაციენტები თირკმლის უკმარისობით

100 მგ ტამიფლუს  დღეში ორჯერ 5 დღის განმავლობაში, გამოყენების დროს პაციენტებში თირკმლის უკმარისოსბის სხვადასხვა ხარისხით აქტიური მეტაბოლიტის ექსპოზიცია თირკმლის ფუნქციის დაქვეითების პროპორციულია.

გრიპის მკურნალობა

პაციენტებისთვის რომელთა კრეატინინის კლირენსიც 60 მლ/წთ-ს აღემატება დოზის კორექცია საჭირო არ არის. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსი >30-60 მლ/წთ–ზე,  რეკომენდებულია ტამიფლუს დოზის შემცირება – 30 მგ დღეში ორჯერ  5 დღის განმავლობაში. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით 10–30 მლ/წთ. რეკომენდებულია ტამიფლუს შემცირება 30 მგ.მდე დღეში ერთხელ 5 დღის განმავლობაში. პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ჰემოდიალიზზე, ტამიფლუს 30 მგ საწყისი დოზით მიღება შესაძლებელია ჰემოდიალიზის დაწყებამდე თუ გრიპის სიმპტომების ვითრება 48 საათის განმავლობაში დიალიზის სეანსებს შორის.  პლაზმაში თერაპიული კონცენტრაციის შესანარჩუნებლად ტამიფლუ 30 მგ ინიშნება ჰემოდიალიზის ყოველი სეანსის შემდეგ. პაციენტებში პერიტონეულ დიალიზზე მკურნალობისთვის რეკომენდირებული ტამიფლუს 30 მგ დოზის მიცემა პერიტონეალური დიალიზის დაწყებამდე და შემდეგ 30 მგ ყველა 5 დღეში.  (იხ. 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციალურ პოპულაციებში და 2.4 უსაფრთხოების ზომები და განსაკუთრებული მითითებები). პაციენტებში თირკმლის ტერმინალური დაავადების დროს (კრეატინინის კლირენსი <10 მლ/წთ), რომელთაც არ უტარდებათ დიალიზი, ოსელტამივირის ფარმაკოკინეტიკა შესწავლილი არ არის. ამდენად, ამ ჯგუფის პაციენტებისთვის ტამიფლუს დოზირების რეკომენდაციები მოწოდებული არ არის..

 

გრიპის პროფილაქტიკა

პაციენტებისთვის რომელთა კრეატინინის კლირენსიც 60 მლ/წთ-ს აღემატება დოზის კორექცია საჭირო არ არის. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით >30-60 მლ/წთ–ზე,  რეკომენდებულია ტამიფლუს დოზის შემცირება – 30 მგ დღეში ერთხელ.განმავლობაში. პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით 10–30 მლ/წთ. რეკომენდებულია ტამიფლუს შემცირება 30 მგ–მდე დღეგამოშვებით. პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ჰემოდიალიზზე, ტამიფლუს 30 მგ საწყისი დოზით მიღება შესაძლებელია ჰემოდიალიზის დაწყებამდე. პლაზმაში თერაპიული კონცენტრაციის შესანარჩუნებლად ტამიფლუ 30 მგ ინიშნება ჰემოდიალიზის ყოველი სეანსის შემდეგ. პაციენტების პერიტონეულ დიალიზზე პროფილაქტიკისთვის რეკომენდებულია  ტამიფლუს 30 მგ დოზის მიცემა პერიტონეალური დიალიზის დაწყებამდე და შემდეგ 30 მგ ყველა შვიდ დღეში.  (იხ. 3.2.5 ფარმაკოკინეტიკა სპეციალურ პოპულაციებში და 2.4 უსაფრთხოების ზომები და განსაკუთრებული მითითებები). პაციენტებში თირკმლის ტერმინალური დაავადების დროს (კრეატინინის კლირენსი <10 მლ/წთ), რომელთაც არ უტარდებათ დიალიზი, ოსელტამივირის ფარმაკოკინეტიკა შესწავლილი არ არის. ამდენად, ამ ჯგუფის პაციენტებისთვის ტამიფლუს დოზირების რეკომენდაციები მოწოდებული არ არის.

 

პაციენტები ღვიძლის უკმარისობით

in vitro და  ცხოველების კვლევებიდან გამომდინარე ოსელტამივირის ან მისი აქტიური მეტაბოლიტის ექსპოზიციის მნიშვნელოვანი მატება მოსალოდნელია არაა, რაც დადასტურებულია ღვიძლის მსუბუქი და საშუალო ხარსხის უკმრისობის მქონე პაციენტების კლინიკური კვლევით (იხ.2.2.1. განსაკუთებული დოზირების ინსტრუქციები). პაციენტებში ღვიძლის მძიმე უკმარისობით უსაფრთხოება და ფარმაკოკინეტიკა შესაწავლილი არ არის.

ხანდაზმულები

აქტიური მეტაბოლიტის ექსპოზიცია 25-35%-ით უფრო მაღალი იყო ხანდაზმულებში (65-78 წელი) ახალგაზრდებთან შედარებით, რომლებიც ტამიფლუს შესაბამის დოზებს ღებულობდნენ. ნახევრადგამოყოფის პერიოდი ხანშიშესულებში ახალგაზრდებში მიღებული შედეგების მსგავსი იყო. სისტემური ექსპოზიციისა და ამტანობის გათვალისწინებით დოზის კორექცია, მკურნალობისას ან პროფილაქტიკისას, ხანშიშესულებში საჭირო არ არის (იხ. 2.2.1 დოზირება განსაკუთრებულ შემთხვევებში).

≥1 წლის ასაკის ბავშვები

ტამიფლუს ფარმაკოკინეტიკა შესწავლილი იქნა 1-16 წლის ასაკის ბავშვებში ერთჯერადი დოზის ფარმაკოკინეტიკურ კვლევებში. მრავჯერადი დოზირების ფარმაკოკინეტიკური კვლევები 3-12 წლის ასაკის ბავშვების მცირე ჯგუფში ჩატარდა კლინიკური კვლევების ფარგლებში. აქტიური მეტაბოლიტის კლირენსი, სხეულის მასის კორექციის შემდეგ,  უფრო სწრაფი იყო ბავშვებში მოზრდილებთან შედარებით, რაც მიცემულ კგ/წონაზე სისტემური ექსპოზიციის ნაკლებ ხანგრძლივობაში აისახება 2 მგ/კგ დოზის გამოყენებისას და 30 და 45 მგ ერთეული დოზების მიცემა ბავშვებისთვის 2.2. თავში მოცემული რეკომენდაციების კატეგორიების მიხედვით იწვევს ოსელტამივირის კარბოქსილატის ექსპოზიციას რომელიც მოზრდილებში 75 მგ კაფსულის ერთჯერადი მიღებისას (დაახლოებით 1 მგ/კგ) ნაჩვენები ექსპოზციის მსგავსი იყო. ოსელტამივირს ფარმაკოკინეტიკა 12 წელს გადაცილებულ ბავშვებსა და მოზრდილებში მსგავსია.

<1 წლის ასაკის ბავშვები

ტამიფლუს ფრმაკოკინეტიკა, ფარმაკოდინამიკა და უსაფრთხოება შეფასებულია ორი ღია ტიპის კვლევით რომელიც მოიცხავდა 1 წლამდე ასაკის ბავშვებს (n=124). აქტიური მეტაბოლიტის კლირენში, სხელის მასის კორქციის გათვალისწინებით, ქვეითდება 1 წელზე ნაკლებ ასაკში. მეტაბოლიტის ექსპოზიცია ასევე ძალიან ცვალებადია ძალიან ახალგაზრდა ჩვილებში. ფარმაკოკინეტიკის მონაცემები აჩვენებს რომ 3 მგ/კგ დოზის მიცემა 0–12 თვის ასაკის ბავშვებში აღწევს პრო წამალის და აქტიური მეტაბოლიტის ისეთ კონცენტრაციებს პლაზმაში რომლიც მსგავსია უფრო დიდი ასაკის მქონე ბავშვების და მოზრდილების  კლინიკური ეფექტურობის და უსაფრთხოების. აღწერილი გვერდითი ეფექტები თავსებადია უფრო დიდი ასაკის მქონე ბავშვებისთვის დადგენილ უსაფრთხოების პროფილთან.

3.2                   პრეკლინიკური უსაფრთხოება

ფარმაკოლოგიური უსაფრთხოებაზე, განმეორებითი დოზის ტოქსიურობისა და გენოტოქსიურობზე  ჩატარებული კვლევების საფუძველზე, პრეკლინიკური მონაცემებით ადამიანისათვის განსაკუთრებული საფრთხე აღმოჩენილი არ იქნა.

3.2.1               კარცინოგენობა

კანცეროგენული პოტენციალის სამი კვლევით (ორწლიანი კვლევები ვირთაგვებსა და თაგვებზე ოსელტამივირს გამოყენებით და ექვსთვიანი ტრანსგენული Tg:AC თაგვების კვლევა აქტიური მეტაბოლიტის გამოყენებით) ოსელტამივირს კარცინოგენობა არ იყო გამოვლენილი.

3.2.2               მუტაგენობა

აქ იქნა ნაჩვენები ოსელტამივირის და მისი აქტიური მეტაბოლიტის გენოტოქსიურობა ტესტების სტანდარტულ ნაკრებზე.

3.2.3               შვილოსნობის უნარი

ვირთაგვეზე ჩატარებულ ნაყოფიერების შემსწავლელ კვლევაში, რომელშიც გამოყენებულმა დოზამ შეადგინა 1500 მგ/კგ/დღეში, გვერდითი ეფექტები არ გამოვლენილა არცერთ სქესში.

3.2.4               ტერატოგენობა

ტერატოგენობის შემსწავლილი კვლევები ჩატარდა ვირთაგვებსა და ბოცვრებში, რომლებშიც გამოიყენეს 1500 მგ/კგ/დღეში და 500 მგ/კგ/დღეში დოზები შესაბამისად. უარყოფითი ზეგვლენა ემბრიონის/ნაყოფის განვითარებაზე არ აღნიშნულა. ვირთაგვებზე ჩატარებულ პრე-/პოსტანატალურ კვლევებში მშობიარობის გახანგრძლივება აღინიშნა 1500 მგ/კგ/დღეში დოზების გამოყენებისას, ამავდროულად გასათვალისწინებელია, რომ ადამიანებში გამოყენებულ დოზასა და ვირთაგვებში მაქსიმალურ ეფექტის არმქონე დოზას (500 მგ.კგ/დღეში) შორის უსაფრთხოების მარაგი ოსელტამივირსათვის 480-ჯერ და აქტიური მეტაბოლიტისათვის 44-ჯერ განსხვავდება შესაბამისად. პრეპარატის ექსპოზიციამ ნაყოფზე შეადგინა დედებში დაფიქსირებული მაჩვენებლის დაახლოებით 15-20%.

3.2.5             სხვა

მეძუძურ ვირთხებში, ოსელტამივირ და აქტიური მეტაბოლიტი გამოიყოფა რძით. უცნობია ხვდება თუ არა ოსელტამივირ ან მისი აქტიური მეტაბოლიტი ადამიანის რძეში. ცხოველებზე ჩატარებული ექსპერიმენტების საფუძველზე შეგვიძლია ვივარაუდოთ, რომ დედის რძეში ოსელტამივირს და აქტიური მეაბოლიტის მოსალოდნელი კონცენტრაციაა 0.01 მგ/დღეში და 0.3 მგ/დღეში.

ზღვის გოჭებში ჩატარებული “მაქსიმიზაციის” ტესტით ნაჩვენები იყო, რომ ოსელტამივირმა შესაძლოა კანის რეაქციების პროვოცირება მოახდინოს. არაფორმირებული აქტიური მეტაბოლიტის გამოყენებისას ცხოველების დაახლოებით 50% განუვითარდა ერითემა. თვალის გაღიზიანების შექცევადი ნიშნები გამოვლინდა ბოცვრებში.

მართალია მოზრდილ ვირთაგვებში ოსელტამივირს ერთჯერადი მაღალი დოზის გამოყენებას რაიმე ეფექტი არ მოჰყოლია, 7 დღის ვირთაგვებში აღინიშნა ტოქსიურობა მოვლენები, მათ შორის სიკვდილიც. აღნიშნული ეფექტები აღინიშნა 657 მგ/კგ და უფრო მაღალი დოზის გამოყენებისას. 500 მგ/კგ დოზის გამოყენებას არ ახლდა გვერდითი ეფექტების განვითარება, მათ შორის ხანგრძლივი მკურნალობის შემდეგაც (500 მგ/კგ დოზის 7-21 დღის მანძილზე მშობიარობის შემდეგ)

4.                      ფარმაცევტული თვისებები

4.1                   შენახვა

ფხვნილი ორალური სუსპენზიისთვის:

ფხვნილი: არ შეინახოთ 25 °C–ზე მაღალ ტემპერატურაზე.

განზავების შემდეგ, სუსპენზია შეიძლება შეინახოთ ოთახიუს ტემპერატურაზე (25°C –ზე დაბლა) 10 დღინს განმავლობაშო ან მაცივარში (2°C - 8°C) 17 დღის განმავლობაში.

4.2                   გამოყენებასთან, მოპრყობასთან და გადაგდებასთან დაკავშირებული სპეციალური ინსტრუქციები

გამოუყენებელი ან ვადაგასული პრეპარატის გადაგდება

მინიმალუტრად უნდა მოხდეს პრეპარატით გარემოს დაბინძურება. პრეპარატი არ უნდა გავატანოთ წყალს და საყოფაცხოვრებო ნაგავს. თუ შესაძლებელია, გამოყენებული უნდა იქნას ე.წ. “შემგროვებელი სისტემები”.

სტაბილობა

არ შეიძლება მედიკამენტის გამოყენება შეფუთვაზე მითითებული შენახვის ვადის გასვლის შემდეგ.

მოპრყობა და გადაგდება

სუსპენზიის მომზადება ტამიფლუს ფხვნილისგა (6მგ/მლ)

პაციენტებში გამოყენებამდე რეკომენდებულია ტამიფლუს სუსპენზია მოამზადოს ფარმაცევტმა (იხ. 2.2 დოზირება და მიღების წესი

1.             მოხსენით თავსახური ფხვნილის გამოსათავისუფლებლად.

2.             გაზომეთ 52 მლ სასმელი წყალი. გამოიყენეთ მენზურა (როდესაც თან ახლავს) და შეავსეთ მითითებულ დონემდე.

3.             დაამატეთ 52 მლ წყალი ფლაკონში, ხელახლა დაახურეთ თავსახური და კარგად შეანჯღრიეთ ფლაკონი 15 წამის განმავლობაში.

4.             მოხსენით ბავშვებისგან დამცავი თავსახური და ჩადგით ადაპტერი ფლაკონში.

5.             მჭიდროდ დახურეთ ფლაკონი ბავშვისაგან დამცავი თავსახურით, ამით დარწმუნდებით, რომ ადაპტერი ზუსტად ერგება ფალკონს და შეამოწმებთ ბავშვებისგან დამცავი თავსახურის მდგომარეობა.

ინსტრუქცია და პერორული დოზის გამანაწილებელი უნდა მიეწოდოს პაციენტს. სასურველია მომზადებული სუსპენზიის შენახვის ვადა მითითებული იყოს ფლაკონის ეტიკეტზე.

პერორალური სუსპენზიის მომზადება ტამიფლუს კაფსულებისგან ( საბოლოო კონცენტრაცია 6 მგ/მლ)

კომერციულად გამზადებული ტამიფლუ პერორალური სუსპენზიისთვის (6 მგ/მლ) წარმოადგენს არჩევის პედიატრიული და მოზრდილი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ კაფსულის გადაყლაპვის პრობლემა ან სადაც შედარებით მცირე დოზებია საჭირო. იმ შემთხვევაში თუ ტამიფლუს პერორალური სუსპენზია არ მოიპოვება, ფარმაცევტს შეუძლია მოამზადოს ტამიფლუს სუსპენზია (6 მგ/მლ) ტამიფლუს კაფსულებისგან.

პრეპარატისაგან სუსპნზიის მომზადება (6 მგ/მლ)

ამ პროცედურაში აღწერილია 6 მგ/მლ ხსნარის მომზდება რომელიც წარმოადგენს ერთი პაციენტიოსთვის საკმარის რაოდენობას 5 დღიანი მკურნალობის პერიოდში.

ფარმაცევტს შეუძლია სუსპენზიის (6 მგ/მლ) მომზადება ტამიფლუს 30 მგ, 45 მგ ან 75 მგ კაფსულებისგან და წყლისგან, რომელსაც შემნახველად დამატებული აქვს 0.05% w/v ნატრიუმის ბენზოატი.

თავდაპირველად გამოიანგარიშეთ თითოეული პაციენტისთვის საჭირო ნაერთის მოცულობა. საჭირო მოცულობა განისზღვრება პაცინტის მასის მიხედვით ქვემოთ, ცხრილში, მოცემული რეკომენდაციების შესაბამისად.

პრეპარატისაგან მოსამზადებელი მიქსტურა (6 მგ/მლ) მოცულობა რომელიც საჭიროა 5 დღიანი მკურნალობის კურსისთვის, პაციენტის მასის მიხედვით

სხეული მასა (კგ)

გასამზადებელი მოცულობა (მლ)

< 6 კგ

25 მლ

6 – < 7 კგ

30 მლ

7– 10 კგ

50 მლ

10–15კგ

50მლ

> 15 –23 კგ

75 მლ

> 23– 40 კგ

100 მლ

> 40 კგ

125 მლ

 

შემდეგ, განსაზღვრეთ კაპსულების და გამხსნელის (0.05% w/v ნაწრიუმის ბენზონატის წყლის ხსნარი) საჭირო რაოდენობა რომელიც საჭიროა მთლიანი მოცულობის  (გამოანგარიშებული ზემოთ მოყვანილი ცხრილიში: 25 მლ, 30 მლ, 50 მლ, 75 მლ, 100 მლ, ან 125 მლ) მიქსტურის (6 მგ/მლ) მომზადებისთვის ისე როგორც ქვემოთ მოცემული ცხრილიშია ნაჩვენები

კაფსულების  და გამხსნელის როდენობა, რომელის საჭიროა მიქსტურის (6მგ/კგ) მთლიანი მოცულობის მოსამზადებლად

მოსამზადებელი მიქსტური რაოდენობა

ტამიფლუს კაფსულების რაოდენობა
(ოსელტამივირი მგ)

გამხსნელის რაოდენობა

75 მგ

45 მგ

30 მგ

25 მლ

2 კაფსულა

(150 მგ)

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

5 კაფსულა

(150 მგ)

24.5 მლ

30მლ

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

4 კაფსულა

(180მგ)

6 კაფსულა

(180 მგ)

29.5 მლ

50 მლ

4კაფსულა

(300 მგ)

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

10 კაფსულა

(300მგ)

49.5 მლ

60 მლ

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

8 კაფსულა

(360 მგ)

12კაფსულა

(360 მგ)

59 მლ

75 მლ

6 კაფსულა

(450 მგ)

10 კაფსულა

(450 მგ)

15 კაფსულა

(450 მგ)

74 მლ

90 მლ

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

12 კაფსულა

(540 მგ)

18 კაფსულა

(540 მგ)

89 მლ

100 მლ

8 კაფსულა

(600 მგ)

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

20 კაფსულა

(600 მგ)

98.5 მლ

120 მლ

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

16 კაფსულა
(720 მგ)

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

118.5 მლ

125მლ

10 კაფსულა

(750 მგ)

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა*

123.5 მლ

*          არცერთი დოზის სრული მთელი კაფსულით არ მიიღება სამიზნ კონცენტრაცია, ამიტომ, გთხოვთ გამოიყენოთ სხვა დოზის კაფსულა

მესამე, მიყევით ქვემოთ მოცემულ ინტრუქციას სუსპენზიის (6 მგ/მლ) მოსამზადებლად ტამიფლუს კაპსულებიდან:

დდგენიული რაოდენობის ტამიფუს კაფსულების შიგთავსი მოათავსეთ ფლაკონში და დაამატეთ წინასწარგანსაზღვრული სოდიუმის ბენზოატის ხსნარი (იხ. ცხრილი ზემოთ).

დაახურეთ ბოთლს თავსახური და შეანჯღრიეთ 2 წუთის განმავლობაში.

დააკარით ბოთლს ეტიკეტი „გამოყენებამდე ფრთხილად შეარხიეთ“.

გააფრთხილეთ მშობელი ან მომვლელი თერაპიის კურსის დამთავრების შემდეგ გაანადგურონ მორჩენილი ხსნარი

ეტიკეტზე მიუთითეთ ვადიუს გასვლის თარიღი შენახვის პირობების მიხეთვით (იხ. ქვემოთ).

პრეპარატისგან მომზადებული ტამიფლუს სუსპენზიის (6 მგ/მლ) შენახვის ვადები

ოთახის პირობებში შენახვა: ოთახის ტემპერატურაზე ვარგისია 3 კვირის (21 დღე) განმავლობაში „შეინახეთ 25 °C–ზე დაბალ ტემპერატურაზე“.

მაცივარში შენახვა: ვარგისია 6 კვირის განმავლობაში 2°C – 8°C ტემპერატურაზე.

დააკარით ეტიკეტი სადაც მითითებული იქნება პაციენტის სახელი, დოზირების ინსტრუქცია, ვარგისიანობის ვადა, წამლის სახელი და სხვა ნებისმიერი სახის ინფორმაცია რომელიც შესაბამისობაში მოდის ადგილობრივ ფარმაცევტულ რეგულაციებთან.

პრეპარატისაგან მომზადებული სუსპენზიის დოზირება (6 მგ/მლ)

იხ. თავი 2.2 დოზირების და მიღების წესი დოზირების საჭირო ინსტრუქციებისთვის

მწარე გემოს დასაფარად საჭირო დოზა მომვლელმა სუსპენზია  უნდა შეურიოს ექვვალენტური მოცულობის ტკბილ თხევად საკვებს როგორიცაა შაქრიანი წყალი, შოკოლადის სიროფი, ალუბლის სიროფი და სხვა

მცირე ულუფების გასაზომად სუსპენსია გაანაწილეთ პერორალური დანაყოფებიანი სირინგით

4.3                   შეფუთვა

კაფსულა 30 მგ                                                                                               10

კაფსულა 45 მგ                                                                                               10

კაფსულა 75 მგ                                                                                               10

ფლაკონი ფხვნილით ორალური სუსპენზიისთვის                                     1

მედიკამენტი: შეინახეთ ბავშვებისთვის არა ხელმისაწვდომ ადგილას

Current at June 2012

 

დამზადებულია Roche S.p.A. Milan,

Segrate, Italy მიერ

F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel,

Switzerland -სთვის  

Licenser:

Gilead Sciences, Foster City

California, USA

 

სუსპენზიის მომზადების ინსტრუქციები

ისეთ სიტუაციებში როცა კომენციულად გამზადბული ტამიფლუს ოპერორალური სუსპენზია არაა ადვილად ხელმისაწვდომი, მოზრდილებს მოზარდებს და ბავშვებს ვისაც არ შეუძლიათ კაფსულის გადაყლაპვა შეუძლიათ მიიღონ ტამიფლუს საჭირო დოზა ტამიფლუს ნარევის მომზადების გზით. მწარე გემოს გადასაფარად გახსენით კაფსულა და შიგთავსი შეურიეთ მცირე რაოდენობის (მაქსიმუმ 1 ცაის კოვზი) ტკბილ საჭმელში როგორიცაა ჩვეულებრივი, ან შაქრისგან თავისუფალი შოკოლადის სიროფი, თაფლი (მხოლოდ 2 წელზე მტი ასაკის ბავშვებში), ჩვეულებრივი ან ყავისფერი შაქარის სიროფში, დესერტის სიროფებში, ვაშლის წვენში, შედედებულ რძეში. მიქსტურას უნდა მოვურიოდ და მთლიანი დოზა მივცეთ პაციენთს. პაციენტმა მიქსტურა უნდა გადაყლაპოს მომზადების თანავე.

 გთხოვთ მიყვეთ ინსტრუქციებს სწორი დოიზირების დასაცავად:

1.       განსაზღვეთ მიქსტურის მოსამზადებელი კაფსულების რაოდენობა ამ პროცედურის მიხედვით:

 

სხეულის მასა*

5 დღე მკურნალობის კურსისთვის რეკომენდებული დოზისთვის საჭირო კაფსულების რაოდენობა

პრევენციისთვის რეკომენდებული დოზისთვის საჭირო კაპსულების რაოდენობა

≤15 კგ

30 მგ 1 კაფსულა დღეში 2–ჯერ

30 მგ 1 კაფსულა დღეში ერთხელ

15- 23კგ

45 მგ 1 კაფსულა დღეში 2–ჯერ

45 მგ 1 კაფსულა დღეში ერთხელ

23-40 კგ

30 მგ 2 კაფსულა დღეში 2–ჯერ

30 მგ 2 კაფსულა დღეში ერთხელ

*          ბავშვებმა რომლებიც იწონიან 40 კგ–ზე მეტს, შესაძლებელია მიიღონ ტამიფლუს დიდებისთვის განკუთვნილი დოზა, 75 მგ დღეში ორჯერ მკურნალობსთვის ან დღეში ერთხელ პრევენციისთვის

2.       ზემოთ მოყვანილი ცხრილის მიხედვით შეამოწმეთ დოზის სისწორე. დაიჭირეთ კაფსულა მცირე ზომის ჯამიოს ზემოთ, ფრთხილად გამოქაჩეთ, გახსენით და ფხვნილი ჩაყარეთ ჯამში.

3.       ჯამში დაამატეთ ხელმისაწვდომი, მცირე რაოდენობის (მაქსიმუმ 1 ჩაის კოვზი), დატკბილული პროდუქტი  და კარგად მოურიეთ.

4.       მოურიეთ მიქსტურას და ჯამის მთლიანი შიგთავსი მიეცით პაციენტს.  პაციენტმა მიქსტურა უნდა გადაყლაპოს მიღებისთანავე. თუ მიქსტურის მცირე რაოდენობა რჩება ჯამიში, გამოავლეთ წყალით და დაალევინეთ პაციენტს.

 

გაიმეორეთ პროცედურა წამლის მიღების საჭიროებისას.

 

 

მიქსტურის მომზადების ინსტრუქციები

ისეთ სიტუაციებში როცა კომენციულად გამზადბული ტამიფლუს ოპერორალური სუსპენზია არაა ადვილად ხელმისაწვდომი, მოზრდილებს მოზარდებს და ბავშვებს ვისაც არ შეუძლიათ კაფსულის გადაყლაპვა შეუძლიათ მიიღონ ტამიფლუს საჭირო დოზა ტამიფლუს ნარევის მომზადების გზით. მწარე გემოს გადასაფარად გახსენით კაფსულა და შიგთავსი შეურიეთ მცირე რაოდენობის (მაქსიმუმ 1 ცაის კოვზი) ტკბილ საჭმელში როგორიცაა ჩვეულებრივი, ან შაქრისგან თავისუფალი შოკოლადის სიროფი, თაფლი (მხოლოდ 2 წელზე მტი ასაკის ბავშვებში), ჩვეულებრივი ან ყავისფერი შაქარის სიროფში, დესერტის სიროფებში, ვაშლის წვენში, შედედებულ რძეში. მიქსტურას უნდა მოვურიოდ და მთლიანი დოზა მივცეთ პაციენტს. პაციენტმა მიქსტურა უნდა გადაყლაპოს მომზადებისთანავე.

პაციენტებისთვის რომლებსაც ჭირდებათ 30–60 მგ დოზა, გთხოვთ მიყვეთ ისტრუქციებს სწორი დოზირების დაცვის მიზნით:

1.       დაიჭირეთ 75 მგ. ტამიფლუს კაფსულა პატარა ჟამის ზემოთ, ფრთხილად გამოქაჩეთ, გახსენით და შიგთავსი მოათავსეთ ჯამში.

2.       ფხვნილს დაამატეთ 5 მლ წყალი ნიშნულებიანი შპრიცით (ე.წ. დანაყოფებიანი შპრიცი) აღებული სითხის რაოდენობის განსასაზღვრად. მოურიეთ 2 წუთის გნამავლობაში.

3.       ჯამიდან შფრიცით აიღეთ საჭირო რაოდენობის სითხე. იხ. ცხრილი ქვემოთ პაციენტის წონის გათვალისწინებით მიქსტურის საჭირო რაოდენობის განსასაზღვრად. გაუხსნელი ფხვნილის შპრიცით აღება აუცილბელი არ არის  რადგან ინერტულ მასალას წარმოადგენს. დააწექით დგუშს და მიქსტურის მთლიანი რაოდენობ მოათავსეთ მეორე ჯამში. გამოუყენებელი მიქსტურა გაანადგურეთ.

 

სხეულის მასა

რეკომენდებული დოზა

ტამიფლუს მიქსტურის რაოდენობა ერთი დოზისთვის

≤15 კგ

30 მგ

2 მლ

15- 23კგ

45 მგ

3 მლ

23-40 კგ

60 მგ

4 მლ

 

4.       5 დღიანი მკურნალობის კურსისთვის რეკომენდირბულია 30მგ, 45 მგ ან 60 მგ დოზების დღეში ორჯერადი გამოყენება, ხოლო პრევენციისთვის იგივე დოზები დღეში ერთელ..

5.       მეორე ჯამში გადატანილ მიქსტურას დაამატეთ ხელთარსებული, მცირე რტაოდენობის (მაქსიმუმ ერთი ჩაის კოვზი), ტკბილი პროდუქტი (მწარე გემოს გადასაფარად) და კარგად აურიეთ.

6.       მოურიეთ მიღებულ მიქსტურას და მეორე ჯმში არსებული მთელი მასა მიეცით პაციენტს. პაცინტმა მიქსტურა უნდა გადაყლაპოს მომზადებისთანავე. თუ ჟამში რჩევა მიქსტურა, გამოავლეთ მცირ რაოდენობის წყალი და დაალევინეთ პაციენტს.

პაციენტებს რომლებსაც ჭირდება 75 მგ დოზა, გთხოვთ მიყვეთ შემდეგ ინსტრუქციებს:

1.       დაიკავეთ 75 მგ. ტამიფლუს კაფსულა პატარა ჟამის ზემოთ, ფრთხილად გამოქაჩეთ, გახსენით და შიგთავსი მოათავსეთ ჯამში.

2.       დაამატეთ ხელთარსებული, მცირე რტაოდენობის (მაქსიმუმ ერთი ჩაის კოვზი), ტკბილი პროდუქტი (მწარე გემოს გადასაფარად) და კარგად აურიეთ.

 

3.       მოურიეთ მიქსტურას და ჯამის მთლიანი შიგთავსი მიეცით პაციენტს.  პაციენტმა მიქსტურა უნდა გადაყლაპოს მიღებისთანავე. თუ მიქსტურის მცირე რაოდენობა რჩება ჯამიში, გამოავლეთ წყალით და დაალევინეთ პაციენტს.

 

 

სრული ინსტრუქციის ჩამოტვირთვა

სად შევიძინოთ?